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Rechtliches: Widerruf einer Patient*innenverfügung bei Demenz

28.02.2019 - 09:00

Eine Patient*innenverfügung kann jederzeit formlos widerrufen werden (§ 1901a Abs. 1 S. 3 BGB). Betreuende Personen müssen demnach nicht nur prüfen, ob eine wirksame Patient*innenverfügung vorliegt und ob diese auf die aktuelle Lebens- und Behandlungssituation zutrifft, sondern sie müssen schauen, ob die Verfügung nicht formlos – also schriftlich, mündlich oder auch durch Gesten wie Kopfschütteln - widerrufen worden ist.

Problematisch ist, dass die Möglichkeit des Widerrufes der Patient*innenverfügung den Menschen einerseits davor schützt, an eine Verfügung, die ggf. nicht mehr seinem Wunsch entspricht, gebunden zu sein. Andererseits besteht die Gefahr, dass Patient*innenverfügungen und damit auch das Selbstbestimmungsrecht entwertet werden, wenn ein in der Verfügung geäußerter Wille nicht mehr verbindlich ist aufgrund einer formlosen und ggf. auch leicht fehl zu interpretierenden Widerrufsmöglichkeit (vgl. auch Lindner/Huber: Widerruf der Patientenverfügung durch den einwilligungsunfähigen Patienten?" in: NJW 2017,l S. 6 [7]).

Überwiegend wird vertreten, dass für einen wirksamen Widerruf der Patient*innenverfügung Einwilligungsfähigkeit vorliegen muss. Nach der Rechtsprechung des BGH ist jemand einwilligungsfähig, der Art, Bedeutung, Tragweite und Risiken der ärztlichen Maßnahme erfassen und seinen Willen dementsprechend bestimmen kann (BGH: Urteil vom 16.11.1971, VI ZR 76/70). Dies ist auch bei der Behandlung von Menschen mit Demenz von Bedeutung.

„Für die Einwilligungsfähigkeit reicht die natürliche Einsichtsfähigkeit in die konkrete medizinische Maßnahme aus. Ein Patient kann somit unter Umständen für die Gegenwart die Sondennahrung ausschließen, obwohl er sich nicht mehr an die Zahl seiner Kinder erinnern kann oder daran, was er vor wenigen Stunden erlebt hat, wenn er noch einwilligungsfähig ist. Er muss eben nur begreifen, welche Vor- und Nachteile die Ernährung über die Sonde für ihn hat.“ (Albrecht/Albrecht/Böhm/Böhm-Rößler: Patientenverfügung, S. 140, 2018).

Bei Gesprächen mit Patient*innen – insbesondere bei einer schleichenden Demenz – über durchzuführende Maßnahmen sollte sich insofern ausreichend Zeit für die Gespräche genommen und Wert auf eine einfache Sprache gelegt werden. Behandelnde Ärzt*innen müssen insofern prüfen, ob der*die Betroffene die Behandlungsmaßnahme hinreichend verstanden hat, ggf. sollte ein psychiatrisches Konsil eingeholt werden.

Ist die Einwilligungsfähigkeit nicht mehr gegeben, ist zwar nach überwiegender rechtlicher Auffassung ein „Widerruf“ im formal-juristischen Sinne nicht möglich; der sog. „natürliche Wille“ der*des Betroffenen ist jedoch gleichwohl zu beachten. Unter einem „natürlichen Willen“ versteht man aktuelle Willensbekundungen eines Menschen, dem zum Äußerungszeitpunkt die Fähigkeit zur freiverantwortlichen Willensbildung fehlt (vgl. Dtsch A  rztebl 2014; 111 (10): A 394-6). Der BGH verlangt, dass hinterfragt wird, ob der Patient*innenverfügung „ein aktueller Wille“ entgegensteht (BGH: Urteil vom 06.07.2016, Az: XII ZB 61/16).

„…hat der Bevollmächtigte auch zu hinterfragen, ob die Entscheidung noch dem Willen des Betroffenen entspricht, was die Prüfung einschließt, ob das aktuelle Verhalten des nicht mehr entscheidungsfähigen Betroffenen konkrete Anhaltspunkte dafür liefert, dass er unter den gegebenen Umständen den zuvor schriftlich geäußerten Willen nicht mehr gelten lassen will, und ob er bei seinen Festlegungen diese Lebenssituation mitbedacht hat (vgl. BT-Drucks. 16/8442 S. 14/15). Dabei hat er gem. § 1901b Abs. 1 S. 2, Abs. 3 BGB die Maßnahme unter Berücksichtigung des Patientenwillens mit dem behandelnden Arzt zu erörtern; nach § 1901b Abs. 2 und 3 BGB soll nahen Angehörigen und sonstigen Vertrauenspersonen des Betroffenen Gelegenheit zur Äußerung gegeben werden, wenn dies ohne erhebliche Verzögerung möglich ist.“

Um Unsicherheiten für den Fall zu minimieren, dass ein natürlicher Wille einer früheren Patient*innenverfügung entgegensteht, wird empfohlen, einen entsprechenden Passus in der Verfügung einzufügen (beispielsweise indem ein „festgestellter natürlicher Wille Vorrang vor dem in der Patientenverfügung geäußerten Willen haben soll“ oder auch indem der „Betroffene in seiner Patientenverfügung einen ggf. entgegenstehenden späteren natürlichen Willen für unbeachtlich erklärt“; Lindner/Huber: ebenda, S. 9; eine entsprechende Formulierung findet sich auch im Muster des BMJV).

Gegen die zweite Formulierung wird allerdings z.T. vorgebracht, dass dies ein Verstoß gegen Art. 12 UN-Behindertenrechtskonvention und Art. 1 Abs. 2 S. 1 GG darstellen würde, da man dem „nunmehr einwilligungsunfähigen behinderten Menschen die Stellung als Rechtssubjekt aberkennen müsste… Dem gesunden Aussteller einer Patientenverfügung die absolute Präferenz gegenüber dem nunmehr einwilligungsunfähigen Menschen einzuräumen, würde den Patienten rechtlos stellen und zum bloßen Objekt der Rechtsordnung degradieren.“ (Albrecht/Albrecht/Böhm/Böhm-Rößler: Die Patientenverfügung, S. 118, 2. Auflage, 2018). Bei der Abfassung der Patient*innenverfügung sollte diese Problematik bedacht und dann eine entsprechende Formulierung im Sinne der*s Patient*in gefunden werden.

Bei Unklarheit über den Patient*innenwillen (beispielsweise weil kein entsprechender Passus in der Verfügung gegeben ist oder weil Zweifel bestehen, dass eine Maßnahme noch dem Willen der*s Betroffenen entspricht) wäre zunächst das Gespräch mit den nahen Angehörigen und sonstigen Vertrauenspersonen zu führen. Auch eine ethische Fallberatung kann hilfreich sein. Im Falle des § 1904 BGB (Genehmigung des Betreuungsgerichts bei ärztlichen Maßnahmen) kann – ggf. auch durch einen „künstlichen Dissens“ – eine Entscheidung durch das Betreuungsgericht herbeigeführt werden, um Rechtssicherheit zu erhalten und um sich haftungsrechtlich abzusichern (vgl. auch Spickhoff: Medizinrecht, beck-online, § 1901a, Rn. 14, 3. Auflage, 2018).

Problematisch ist insbesondere die Situation, in der ein*e Patient*in mit dem eigenen „natürlichen Willen“ eine indizierte Maßnahme ablehnt (z.B. Verweigerung der Nahrungsaufnahme, Ablehnung der Gabe von Infusionen o.ä.). Kommt man – auch nach einer ethischen Fallbesprechung – zu dem Ergebnis, dass hier „als letztes Mittel“ eine sog. „Zwangsbehandlung“ notwendig ist, gelten besondere rechtliche Voraussetzungen (§ 1906a BGB; z.B. Genehmigung durch das Betreuungsgerichts).

Zu beachten ist, dass stets zunächst die Frage der medizinischen Indikation abzuklären ist. Sind Ärztin oder Arzt der Auffassung, dass eine medizinische Maßnahme nicht mehr indiziert ist, kommt es auf die Frage, ob der Mensch eine medizinische Maßnahme wünscht oder ablehnt, nicht mehr an. (Beispielsweise heißt es in der Leitlinie „Klinische Ernährung in der Geriatrie“, die derzeit überarbeitet wird, dass bei Patient*innen mit „schwerer und fortgeschrittener Demenz Sonden- und parenterale Ernährung generell nicht empfohlen werden [können]. Die Entscheidung muss jedoch in jedem Einzelfall individuell getroffen werden.“). Ist die Frage der Indikation aus medizinischer Sicht zweifelhaft, ist hier eine besonders sorgfältige, dokumentierte Aufklärung der*s Betroffenen bzw. der vertretenden Person notwendig, um so gemeinsam zu einem guten Weg der weiteren Behandlung zu gelangen und um sich darüber hinaus haftungsrechtlich abzusichern.

Zuletzt sei darauf hingewiesen, dass die Bundesärztekammer am 16.03.2018 Hinweise und Empfehlungen zu Patient*innenverfügungen und anderen vorsorglichen Willensbekundungen bei Menschen mit einer Demenzerkrankung herausgegeben hat. Die Hinweise und Empfehlungen beinhalten auch Hinweise zur Aufklärung, Feststellung der Einwilligungsfähigkeit und des Patient*innenwillens und werden ergänzt durch hilfreiche Fallbeispiele.

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