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Rechtliches: BGH präzisiert erneut Anforderungen an eine Patientenverfügung

29.01.2019 - 09:00

Die Rubrik „Rechtliches“ möchten wir in Zukunft so gestalten, dass wir in drei aufeinander folgenden Ausgaben ein Themengebiet unter verschiedenen Aspekten beleuchten wollen. Als erstes haben wir uns für das Thema „Patientenverfügung“ entschieden. Näher eingehen möchten wir auf die folgenden Punkte:

  1. Beschluss des BGH vom 14.11.2018, Az.: XII ZB 107/18 (Bestimmtheit einer Patientenverfügung; Negativattest durch das Gericht)
  2. Widerruf der Patientenverfügung durch einen einwilligungsunfähigen Patienten (z.B. bei Demenz)
  3. Spannungsfeld: Behandlungswünsche von Minderjährigen im Spannungsfeld zur Regelung zur Patientenverfügung gem. § 1901a BGB

In den nächsten Ausgaben soll es um die Themen „Arbeitsrecht“ und „Vereinsrecht“ gehen. Rechtliche Fragestellungen im Zusammenhang mit der Nutzung von Fotos sollen gesondert in einem Workshop behandelt werden.
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BGH präzisiert erneut Anforderungen an eine Patientenverfügung

(Beschluss vom 14.11.2018 – XII ZB 107/18)

Eine Patientenverfügung genügt dem Bestimmtheitsgrundsatz, wenn sie einerseits konkret die Behandlungssituation beschreibt, in der die Verfügung gelten soll, und wenn sie andererseits die ärztliche Maßnahme genau bezeichnet, in die der Ersteller einwilligt oder die er untersagt.

In der dieser Entscheidung zugrunde liegenden Patientenverfügung war festgelegt worden, dass in den Abbruch der künstlichen Ernährung und Flüssigkeitsversorgung einwilligt wird, wenn ein Zustand eintritt, der das Bewusstsein entfallen lasse und bei welchem auch keine Aussicht auf Wiedererlangung des Bewusstseins mehr bestehe. Der Inhalt dieser Patientenverfügung beschreibt insofern konkret eine Lebens- und Behandlungssituation. Eine Einwilligung des Betreuers in die entsprechende Maßnahme, die einem betreuungsgerichtlichen Genehmigungserfordernis unterfallen würde, ist in diesem Fall nicht erforderlich, da die Betroffene diese Entscheidung bereits selbst in bindender Weise getroffen hatte. Diesem in der Patientenverfügung niedergelegten Willen der Betroffenen hat der Betreuer Geltung zu verschaffen. Beim Abbruch lebenserhaltender Maßnahmen ist somit eine Genehmigung des Gerichts nicht erforderlich (in einem solchen Fall erstellt das Gericht im Rahmen des angestrengten Verfahrens lediglich ein sog. „Negativattest“, d.h. das Gericht stellt lediglich fest, dass keine Genehmigungsbedürftigkeit besteht).

Zu der Entscheidung im Einzelnen (Begründung des BGH in Auszügen):

Die betroffene Patientin erlitt im Mai 2008 einen Schlaganfall und befand sich seit einem hypoxisch bedingten Herz-Kreislaufstillstand im Juni 2008 in einem wachkomatösen Zustand. Seit dieser Zeit wurde sie über eine PEG-Sonde künstlich ernährt und mit Flüssigkeit versorgt. Einmalig im Juni 2008 sprach die Patientin (trotz Tracheakanüle) und sagte zu ihrer Therapeutin: „Ich möchte sterben.“

Bereits 10 Jahre zuvor, im Jahr 1998, hatte die Patientin in einer schriftlichen Patientenverfügung u.a. Folgendes festgelegt: „Für den Fall, dass ich (…) aufgrund von Bewusstlosigkeit oder Bewusstseinstrübung nicht mehr in der Lage bin, meinen Willen zu äußern, verfüge ich: (…), dass lebensverlängernde Maßnahmen unterbleiben sollen, wenn medizinisch eindeutig festgestellt ist, (…) dass keine Aussicht auf Wiedererlangung des Bewusstseins besteht. (…) Behandlung und Pflege sollen in diesen Fällen auf die Linderung von Schmerzen, Unruhe und Angst gerichtet sein, selbst wenn durch die notwendige Schmerzbehandlung eine Lebensverkürzung nicht auszuschließen ist. Ich möchte in Würde und Frieden sterben können, nach Möglichkeit in meiner vertrauten Umgebung. Aktive Sterbehilfe lehne ich ab. Ich bitte um menschliche und seelsorgerische Begleitung“.

Im Jahr 2012 – mithin 4 Jahre später – regte der Sohn der Betroffenen unter Vorlage dieser Patientenverfügung an, ihr einen Betreuer zu bestellen, und erklärte sich zur Übernahme der Betreuung bereit. Der Ehemann sollte zum Ersatzbetreuer bestellt werden. Das Amtsgericht bestellte daraufhin den Sohn und den Ehemann zu jeweils alleinvertretungsberechtigten Betreuern der Betroffenen.

Der Sohn ist, im Einvernehmen mit dem bis dahin behandelnden Arzt, seit 2014 der Meinung, die künstliche Ernährung und Flüssigkeitszufuhr solle eingestellt werden, da dies dem in der Patientenverfügung niedergelegten Willen der Betroffenen entspreche. Ihr Ehemann lehnte dies jedoch ab.

Der Antrag auf Einstellung der künstlichen Ernährung und Flüssigkeitszufuhr wurde vom Amtsgericht abgelehnt. Das Landgericht hatte die hiergegen gerichtete Beschwerde zunächst zurückgewiesen. Allerdings wurde diese Entscheidung durch den BGH aufgehoben und die Angelegenheit (abermals) an das Landgericht zurückverwiesen. Letztendlich hat das Landgericht dann (nach Einholung eines Sachverständigengutachtens) festgestellt, dass (aufgrund der Wirksamkeit der Patientenverfügung) eine gerichtliche Genehmigung zum Abbruch der künstlichen Ernährung und Flüssigkeitszufuhr nicht erforderlich sei. Hiergegen hat wiederum der Ehemann der Betroffenen Rechtsbeschwerde beim BGH eingelegt, die jedoch mit der jetzigen Entscheidung vom 14.11.2018 zurückgewiesen wurde. Der BGH begründet dies u.a. wie folgt:

Das Landgericht hatte ausgeführt, dass die Patientenverfügung vom 25.01.1998 hinreichend bestimmt und damit wirksam sei. Sie beinhalte die Entscheidung der Betroffenen, dass sie in den Abbruch der künstlichen Ernährung und Flüssigkeitsversorgung einwillige, wenn bei ihr ein Zustand eingetreten sei, der ihr Bewusstsein entfallen lasse und auch keine Aussicht auf Wiedererlangung des Bewusstseins mehr bestehe. Nachdem diese Lebens- und Behandlungssituation – bestätigt durch das eingeholte Sachverständigengutachtens – vorliege, sei eine Einwilligung des Betreuers in die Maßnahme, die dem betreuungsgerichtlichen Genehmigungserfordernis unterfalle, nicht erforderlich. Die Patientin hatte die Entscheidung selbst in einer für alle Beteiligten bindenden Weise getroffen. Diesem Willen habe der Betreuer Geltung zu verschaffen. Das Gericht habe in diesem Fall (lediglich) ein sog. Negativattest i.S.d. § 1904 Abs. 4 BGB zu erteilen.

Das Gericht brachte zudem in seine Überlegungen ein, dass die Betroffene in der Patientenverfügung formuliert hatte „Aktive Sterbehilfe lehne ich ab“. Aus juristischer Sicht falle der Abbruch der künstlichen Ernährung zwar nicht unter den Begriff der aktiven Sterbehilfe. Dies war jedoch von der katholischen Kirche im Jahr 1998 anders bewertet worden. Insofern war zu überlegen, wie dies hinsichtlich des Inhalts der Patientenverfügung zu interpretieren sei.

Nach den vom Gericht durchgeführten Ermittlungen sei jedoch nicht davon auszugehen, dass die Patientin einer künstlichen Ernährung ablehnend gegenüber gestanden habe. Dies habe sie gegenüber mehreren Zeugen geäußert. Aufgrund des eingeholten Sachverständigengutachtens stehe auch fest, dass bei der Betroffenen die Lebens- und Behandlungssituation „keine Aussicht auf Wiedererlangung des Bewusstseins vorliege, sondern eindeutig ein Zustand schwerster Gehirnschädigung, bei der die Funktionen des Großhirns – zumindest soweit es dessen Fähigkeit zu bewusster Wahrnehmung, Verarbeitung und Beantwortung von Reizen angehe – komplett ausgelöscht seien. Da bei der Betroffenen keine Aussicht auf Wiedererlangung des Bewusstseins bestehe, sei im Ergebnis das sog. Negativattest zu erteilen. Dies halte – so der BGH – einer rechtlichen Nachprüfung stand.

Das Landgericht habe als Beschwerdegericht zu Recht angenommen, dass es im vorliegenden Fall einer betreuungsgerichtlichen Genehmigung gem. § 1904 Abs. 2, 3 BGB nicht bedürfe, weil die Betroffene in der Patientenverfügung gem. § 1901a Abs. 1 BGB eine wirksame Einwilligung in den Abbruch der künstlichen Ernährung und Flüssigkeit verfügt hatte. Der Abbruch einer lebenserhaltenden Maßnahme bedarf dann nicht der betreuungsgerichtlichen Genehmigung nach § 1904 Abs. 2 BGB, wenn der Betroffene einen entsprechenden eigenen Willen bereits in einer wirksamen Patientenverfügung gem. § 1901a Abs. 1 BGB niedergelegt hat und diese auf die konkret eingetretene Lebens- und Behandlungssituation zutrifft. In diesem Fall ist eine Einwilligung des Betreuers, die dem betreuungsgerichtlichen Genehmigungserfordernis unterfällt, nicht erforderlich, da der Betroffene diese Entscheidung selbst in einer alle Beteiligten bindenden Weise getroffen habe. Dem Betreuer obliegt es nur noch, dem Willen des Betroffenen Ausdruck und Geltung zu verschaffen.

 

Der BGH beschreibt in diesem Zusammenhang noch einmal, wann von der notwendigen Bestimmtheit und damit Wirksamkeit der Patientenverfügung ausgegangen werden kann.

Unmittelbare Bindungswirkung entfaltet eine Patientenverfügung nur dann, wenn der Patientenverfügung konkrete Entscheidungen des Betroffenen über die Einwilligung und Nichteinwilligung in bestimmte, noch nicht unmittelbar bevorstehende ärztliche Maßnahmen entnommen werden können. Eine Patientenverfügung ist nur dann ausreichend bestimmt, wenn sich feststellen lässt, in welcher Behandlungssituation welche ärztlichen Maßnahmen durchgeführt werden bzw. unterbleiben sollen.

Danach genügt – so der BGH – eine Patientenverfügung dem Bestimmtheitsgrundsatz, wenn sie einerseits konkret die Behandlungssituation beschreibt, in der die Verfügung gelten soll, und wenn sie andererseits die ärztliche Maßnahme genau bezeichnet, in die der Ersteller eingewilligt oder die er untersagt, etwa durch Angaben zur Schmerz- und Symptombehandlung, künstlichen Ernährung und Flüssigkeitszufuhr, Wiederbelegung, künstlichen Beatmung, Antibiotikagabe oder Dialyse. Der BGH betont abermals, dass die Anforderungen an die Bestimmtheit einer Patientenverfügung dabei jedoch nicht überspannt werden. Vorausgesetzt werden kann nur, dass der Betroffene umschreibend festlegt, was er in einer bestimmten Lebens- und Behandlungssituation will und was nicht. Maßgeblich ist nicht, dass der Betroffene seine eigene Biografie als Patient vorausahnt und die zukünftigen Fortschritte in der Medizin vorwegendnehmend berücksichtigt. Insbesondere kann nicht ein gleiches Maß an Präzision verlangt werden, wie es bei der Willenserklärung eines einwilligungsfähigen Kranken in die Vornahme einer ihm angebotenen Behandlungsmaßnahme erreicht werden kann. Nicht ausreichend sind jedoch allgemeine Anweisungen, wie die Aufforderung, ein würdevolles Sterben zu ermöglichen oder zuzulassen, wenn ein Therapieerfolg nicht mehr zu erwarten ist. Auch die Äußerung, keine lebenserhaltenden Maßnahmen zu wünschen, enthält jedenfalls für sich genommen keine hinreichend konkrete Behandlungsentscheidung. Die erforderliche Konkretisierung kann sich im Einzelfall aber auch bei einer weniger detaillierten Benennung bestimmter ärztlicher Maßnahmen durch die Bezugnahme auf ausreichend spezifizierte Krankheiten oder Behandlungssituationen ergeben. Ob in solchen Fällen eine hinreichend konkrete Patientenverfügung vorliegt, ist dann durch Auslegung der in der Verfügung enthaltenden Erklärungen zu ermitteln.

Vor dem  Hintergrund dieser Ausführungen ist der BGH davon ausgegangen, dass die Betroffene in ihrer Patientenverfügung für die aktuelle Lebens- und Behandlungssituation wirksam in den vom Sohn der Betroffenen erstrebten Abbruch der künstlichen Ernährung und Flüssigkeitsversorgung eingewilligt hat.

Soweit die Entscheidung des BGH. Die Patientin befand sich seit Juni 2008 in einem wachkomatösen Zustand. Erst im Jahr 2018, mithin 10 Jahre später, wurde es nach einem langwierigen Rechtsstreit über mehrere Instanzen möglich, dass der Wunsch auf Abbruch der lebenserhaltenden Maßnahmen umgesetzt werden konnte. Der Rechtsstreit wurde zwischen dem Sohn der Patientin und deren Ehemann der Patientin ausgefochten. Somit sei an dieser Stelle noch einmal darauf hingewiesen, wie wichtig es ist, die Inhalte der Patientenverfügung und deren Konsequenzen mit den Angehörigen zu besprechen, um familiäre Zerwürfnisse zu vermeiden.

Die Entscheidung hier im Einzelnen nachzulesen.

Die Pressemitteilung des BGH finden Sie hier.

 

 

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