Stellungnahme des DHPV zu den Empfehlungen des Berufsverbandes der Palliativmediziner in Westfalen-Lippe zu Entscheidungen am Lebensende

12.09.2013 - 12:00

Stellungnahme des DHPV zu den
"Empfehlungen des Berufsverbandes der Palliativmediziner in Westfalen-Lippe zu Entscheidungen am Lebensende“

Der Deutsche Hospiz- und PalliativVerband (DHPV) nimmt u.a. auf Anfrage des Hospiz- und PalliativVerbands NRW unter Berücksichtigung des geltenden Rechts sowie der Grundsätze der Bundesärztekammer Stellung zu den „Empfehlungen des Berufsverbandes der Palliativmediziner in Westfalen-Lippe zu Entscheidungen am Lebensende“ (Empfehlungen) vom 6.8.2012, zu finden hier.

In den Empfehlungen wird zunächst ausgeführt, dass bei „Patienten, die sich seit ca. 12 Monaten im status vegetativus befinden und deren Aussicht, ihr Bewusstsein je wieder zu erlangen nach Ansicht eines für solche Bewertungen besonders qualifizierten Neurologen nahezu ausgeschlossen ist“, niemand und auch nicht der Arzt das Recht hat, „in das Leben eines Mitmenschen dadurch einzugreifen, dass er dessen Sterben verlängert oder verkürzt, es sei denn solche Maßnahmen sind indiziert“. Bei der Indikationsstellung zur Fortsetzung einer nur noch lebenserhaltenden, therapeutischen Maßnahme sei von dem behandelnden Arzt zwischen Nutzen und Schaden solcher Maßnahme für den Patienten abzuwägen. Es bestehe neben dem Lebensschutz  eine originäre ärztliche Pflicht des Arztes zur Sterbehilfe im eigentlichen Sinne des Wortes, des Sterbenlassens.

Der DHPV vertritt seit jeher die Grundposition, das Leben in seiner Gesamtheit und das Sterben als einen Teil des Lebens zu begreifen und ein Leben - und somit auch ein Sterben - in Würde zu ermöglichen. Dazu gehören Schmerzfreiheit und gleichzeitig Geborgenheit in vertrauter Umgebung, möglichst im Kreis der Familie und Freunde, professionelle palliativmedizinische und -pflegerische Betreuung, verlässliche psychosoziale wie spirituelle Begleitung und selbstverständlich auch eine größtmögliche Autonomie des Patienten bis zuletzt.

Insofern kann der DHPV das in der Stellungnahme des Berufsverbandes der Palliativmediziner in Westfalen-Lippe grundsätzlich zum Ausdruck kommende Anliegen eines „Sterbenlassens“ im Sinne einer würdevollen Sterbebegleitung inhaltlich eigens bejahen. Die hier versuchte begriffliche Gleichsetzung von „Sterbehilfe im eigentlichen Sinn“ mit „Sterbenlassen“ ist problematisch, zum einen aus den Gründen des aktuellen allgemeinen Sprachgebrauchs, zum anderen bleibt die Identifikation - und diese wirkt auch in der Öffentlichkeit unterschwellig ein - sprachlich unscharf, denn „Hilfe“ bedeutet immer auch aktive Tätigkeit im Gegensatz zu einem rein passiven Verhalten.

Im ersten und oben zitierten Satz der Empfehlungen zeigen sich weiterhin relevante Ungenauigkeiten: Wenn die Aussicht, das Bewusstsein wieder zu erlangen, „nahezu ausgeschlossen“ ist, was bedeutet dann an dieser Stelle "nahezu“? Zu fragen ist vor allem, auf welcher Grundlage die gesetzte Frist von „ca.12 Monaten“ beruht. Des Weiteren bestehen auch unter Berücksichtigung der häufig unterschiedlichen Situationen und Perspektiven erhebliche Bedenken bezüglich Umfang und Zeitpunkt  der am Entscheidungsprozess zu beteiligenden ärztlichen Berufsgruppe. Von einer Einbeziehung eines Betreuers oder von Angehörigen ist im Übrigen an dieser Stelle nicht die Rede.

Sollte eine vorliegende gültige Verfügung des Patienten lebensverlängernde Maßnahmen ablehnen, so ist diesem rechtlich seit 2009 zweifelsohne zu entsprechen. Medizinische Gründe (Heilungschance) oder andere wie z.B. religiöse Aspekte (Schöpfungsgedanke), die  gegen die Aufhebung der Reichweitenbegrenzung auf den beginnenden Sterbeprozess sprechen könnten, sind vielen Menschen nicht vertraut. Die gesellschaftlich–ethische Problematik, die mit einer generellen Liberalisierung ohne Reichweitenbegrenzung verbunden ist, sieht der DHPV äußerst kritisch. Ein Status vegetativus oder ein apallisches Koma sind nicht zwingend beginnende Sterbevorgänge.
Der zentralen Bedeutung des Bekenntnisses zur „Indikation“ ist grundsätzlich zuzustimmen. Es kommt allerdings sehr darauf an - und das bleibt in den sehr kurzen Empfehlungen unter vornehmlicher Bezugnahme auf  „Nutzen“ und „Schaden“ ebenfalls unklar -, welche Grundlagen für die Indikation herangezogen werden. Letztlich liegt es an den Wertvorstellungen des Indizierenden oder riskanterweise sogar an dem, was eine interessierte Öffentlichkeit als Indikation ansieht.

In den Empfehlungen wird an anderer Stelle noch einmal betont, dass auch  therapeutische Maßnahmen, die das Leben verkürzen, indiziert sein können – ohne dass hier ausschließlich auf indirekte Maßnahmen unter alleiniger Inkaufnahme  eines nicht intendierten früheren Todeseintritts als evtl. unausweichliche Nebenwirkung symptomlindernder Maßnahmen Bezug genommen würde. Ein Bezug  zur aktiven Sterbehilfe soll hier nicht unterstellt werden. Gänzlich ausgeschlossen, ggf. auch auf Verlangen Dritter für Patienten im status vegetativus wird er durch die Formulierungen nicht.

Bei allem Verständnis für den berechtigten Ansatz einer notwendigen Patienten–Anwaltschaft fordern wir den Berufsverband der Palliativmediziner in Westfalen Lippe ausdrücklich zu einer öffentlichen Richtigstellung auf. Ein Dilemma der Empfehlungen besteht ausgerechnet in ihren Unklarheiten mit möglichen Verunsicherungen von insbesondere jüngeren, noch unerfahrenen Ärzten und somit nicht zuletzt von Patienten und Angehörigen. So gilt es also doch einer grundsätzlichen Gefahr eines Dammbruchs oder der Wegbereitung zur aktiven Sterbehilfe oder Tötung auf Verlangen entgegenzutreten.

Der Deutsche Hospiz- und PalliativVerband hat in gemeinsamer Verantwortung mit der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin und der Bundesärztekammer bereits im Jahr 2008 den Prozess der Charta zur Betreuung schwerstkranker und sterbender Menschen in Deutschland (Charta) ins Leben gerufen. Die Charta wurde im Jahr 2010 der Öffentlichkeit vorgestellt. Ein wichtiges Ziel der Charta ist es, sich „gemeinsam dafür einzusetzen, ein Sterben unter würdigen Bedingungen zu ermöglichen und insbesondere den Bestrebungen nach einer Legalisierung der Tötung auf Verlangen durch eine Perspektive der Fürsorge und des menschlichen Miteinanders entgegenzuwirken."

Das muss auch in Zukunft die Handlungsmaxime bleiben!
12.09.2013
 

Die „Empfehlungen des Berufsverbandes der Palliativmediziner in Westfalen-Lippe zu Entscheidungen am Lebensende“ (Empfehlungen) vom 6.8.2012 finden Sie hier.

Die Stellungnahme des DHPV als Download (PDF-Dokument)

Zur Stellungnahme des DHPV hat sich der Berufsverband der Palliativmediziner in Westfalen-Lippe mit einer Gegendarstellung gemeldet, die wir hier veröffentichen:

Wir, der Berufsverband der Palliativmediziner in Westfalen-Lippe, nehmen die Aufforderung des DHPV, unsere Empfehlungen vom 6.8.2012 unter Berücksichtigung der Stellungnahme des DHPV vom 12.9.2013 nochmals zu erläutern, gerne auf: Worum geht es? Im Zuge der Einführung der SAPV ist es im Kassenbezirk Westfalen-Lippe in enger Zusammenarbeit zwischen den Palliativmedizinern und den Krankenkassen durch eine Anpassung des Versorgungsvertrages an die medizinische Notwendigkeit gelungen, die Zahl der mit Palliative Care versorgten Patienten binnen drei Jahren auf 12.000 jährlich und zugleich den Anteil der ambulant versorgten Patienten von 18 auf 80 Prozent zu erhöhen. Im Zuge der folgenden Bemühungen um die weitere Qualitätsverbesserung wurden die gängigen Versorgungsformen für die Appalliker im status vegetativus hinterfragt. Dabei wurde festgestellt, dass es dem behandelnden Arzt hier in der Regel an validen Kriterien für die Stellung der Indikation fehlt. Im wissenschaftlichen Diskurs der Palliativmediziner sind diese Fälle erst 2011 aufgetaucht, nachdem der Philosoph Kodalle – gefolgt von dem Medizinstrafrechtler Roxin und anderen – der wissenschaftlichen Palliativmedizin schon 2008 vorgeworfen hatte, insoweit ein Schweigekartell zu unterhalten.

Es gilt also, ein Kriterium zu entwickeln, mit dessen Hilfe der behandelnde Arzt am Krankenbett solcher Patienten die Indikation stellen kann. Nicht etwa sollte eine weitere Leitlinie geschaffen werden, weil dieser Versuch bereits der Ludwig-Maximilian-Universität München (LMU) wie der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv und Notfallmedizin (DIVI) misslungen ist. Es sollte vielmehr eine Denkhilfe für den behandelnden Arzt entwickelt werden und mehr als einen Satz sollte sie nicht enthalten. Um diesen rangen acht besonders erfahrene Palliativärzte und ein Jurist für ein Jahr. Es war der Satz Sterben ist Teil des Lebens. Diese in der Medizin noch nicht lange selbstverständliche Feststellung haben wir sodann mit der der Palliative Care vom Gesetzgeber zugewiesenen Aufgabe des Schutzes der Würde des Patienten bis zu dessen Tod verbunden und so entstand der Satz: Es ist unzulässig, in das Leben eines Palliativpatienten dadurch einzugreifen, dass sein Sterben verkürzt oder verlängert wird, es sei denn, dies sei indiziert.

Schon diese Schilderung der Genesis des zitierten Satzes sollte eine ganze Reihe der vom DHPV erhobenen Bedenken gegen den Text der Empfehlung ausgeräumt haben. Gleichwohl und zur endgültigen Klarstellung:

• Die Empfehlung bezieht sich lediglich auf eine darin eindeutig bezeichnete Patientengruppe. Die Kriterien für deren Auswahl entsprechen der Erfahrung von Palliativärzten und Neurologen, die in der Versorgung solcher Patienten besonders erfahren sind. Literatur dazu existiert nicht.

• Professionelle palliativmedizinische und -pflegerische Betreuung des Palliativpatienten ist nach dem Verständnis des Berufsverbandes kein passives Verhalten sondern Hilfe.

• Wenn der DHPV meint, einer grundsätzlichen Gefahr eines Dammbruchs oder der Wegbereitung zur aktiven Sterbehilfe oder Tötung auf Verlangen entgegentreten zu müssen, dann sollte er das tun, wo immer er es für notwendig erachtet. Die Empfehlungen bieten bei deren objektiver Interpretation keinen Anlass für derartige Bemerkungen.

• Der Berufsverband hatte gemutmaßt, für den Inhalt des Hauptsatzes würde er gescholten, widerspricht dieser doch diametral der allgemeinen medizinischen Tendenz zur Maximaltherapie. Es war jedoch das „obiter dictum“, mit dem die Möglichkeit einer Indikation für eine Kürzung des Sterbens angedeutet wurde, die auch vom DHPV missverstanden worden ist. Es ging den Verfassern der Empfehlung lediglich darum, die Tür für die Erörterung einer offenbar weit verbreiteten aber rechtlich wie moralisch bisher völlig ungeklärten Praxis offen zu halten: Der bewussten Verweigerung jeder me-dizinischen Intervention bei einer Pneumonie eines komatösen Patienten. („Pneumoniaistheold man‘s bestfriend“) Die nahe liegende strafrechtliche Bewertung dieses Sachverhaltes wird man wohl nur durch den Verweis auf eine derartige Empfehlung und den Nachweis einer Indikation für das bewusste Unterlassen der Be-handlung verhindern können.

Dr. jur. Peter Holtappels
Bundesverband der Palliativmediziner in Westfalen-Lippe
Münster, den 27.11.2013

Kommentar des DHPV
 zur Gegendarstellung des Berufsverbandes der Palliativmediziner in Westfalen/Lippe:

In dieser Gegenstellungnahme des Vorstandes des Berufsverbandes der Palliativmediziner in Westfalen-Lippe wird nun von „Palliativpatienten“ gesprochen, bei denen „Maßnahmen zur Lebensverkürzung, wenn sie indiziert sind“, zugestimmt werden kann. In der Originalempfehlung ist hier weniger genau von „Mitmenschen“ die Rede. Immerhin aber konkretisiert der Verfasser in diesem weiteren Statement einen möglichen voraussetzenden, gleichwohl indizierenden Zustand zur medizinischen Interventionsverweigerung bei einem komatösen Patienten. Dass – nach einem englischen Zitat – die Pneumonie der beste Freund des alten Mannes ist, klingt in dem Zusammenhang dennoch mehr als grenzwertig.

Daher warnt der DHPV auch nach dieser in guter Absicht verfassten Gegenstellungnahme des Berufsverbandes gerade im hochsensiblen ethisch-rechtlich Bereich der Hospiz- und Palliativversorgung vor verkürzenden und nicht jedem verständlichen „Denkhilfen“ mit allgemeinen Empfehlungscharakter.

Für den DHPV
Prof. Winfried Hardinghaus
Geschäftsführender Vorstand
 

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