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Rechtliches: Vorläufige Versorgung mit dem cannabishaltigen Arzneimittel Dronabinol

23.04.2018 - 09:00

Das LSG Rheinland-Pfalz hat in seinem Beschluss vom 06.03.2018 (L 5 KR 16/18 B ER) im Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes entschieden: Ein Anspruch auf Genehmigung der Versorgung mit cannabishaltigen Arzneimitteln setzt sich nicht zwingend voraus, dass bereits eine vertragsärztliche Verordnung ausgestellt wurde (amtlicher Leitsatz). Der Beschluss erfolgt entgegen der Entscheidung des LSG Baden-Württemberg vom 19.09.2017 (L 11 KR 3414/17 ER-B).

Zwischen den Parteien ist streitig, ob die Antragsgegnerin, die Krankenkasse, im vorläufigen Verfahren verpflichtet ist, dem 2003 geborene Versicherten und Antragsteller mit dem cannabishaltigen Arzneimittel Dronabinol zu versorgen. Der jugendliche Versicherte leidet am sog. Hajdu-Cheney-Syndrom, welches u.a. mit komplexen Hirn- und Gesichtsschädelmissbildungen einhergeht, die zahlreiche Operationen erforderlich gemacht haben. Er leidet an chronischen Kopfschmerzen, Übelkeit, spastischen Bewegungen und einer chronischen Obstipation. Der behandelnde Professor, Chefarzt des Zentrums für Palliativmedizin und Kinderschmerztherapie am Universitätsklinikum beantragte bei der Antragsgegnerin, d.h. der Krankenversicherung des Versicherten, die Genehmigung einer Behandlung mit Dronabinol.

Gem. § 31 Abs. 6 SGB V haben Versicherte mit einer schwerwiegenden Erkrankung Anspruch auf Versorgung mit Cannabis in Form von getrockneten Blüten oder Extrakten in standardisierter Qualität und auf Versorgung mit Arzneimitteln mit den Wirkstoffen Dronabinol oder Nabilon, wenn
1. eine allgemein anerkannte dem medizinischen Standard entsprechende Leistung
a)    nicht zur Verfügung steht oder
b)    im Einzelfall nach der begründeten Einschätzung der behandelnden Vertragsärztin oder des behandelnden Vertragsarztes unter Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung des Krankheitszustandes der oder des Versicherten nicht zur Anwendung kommen kann,
2. eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Symptome besteht.

Die Leistung bedarf bei der ersten Verordnung für eine Versicherte oder einen Versicherten der nur in begründeten Ausnahmefällen abzulehnenden Genehmigung der Krankenkasse, die vor Beginn der Leistung zu erteilen ist. Verordnet die Vertragsärztin die Leistung nach Satz 1 im Rahmen der Versorgung nach § 37b, ist über den Antrag auf Genehmigung nach Satz 2 abweichend von § 13 Abs. 3a S. 1 innerhalb von drei Tagen nach Antragseingang zu entscheiden.

Der behandelnde Arzt bzw. der Antragsteller hatten den Antrag wie folgt begründet: Es läge eine schwerwiegende Erkrankung i.S.d. § 31 Abs. 6 SGB V vor. Die Behandlung mit Dronabinol sei notwendig, weil zur Therapie im konkreten Behandlungsfall keine allgemein anerkannten, dem medizinischen Standard entsprechenden Leistungen zur Verfügung ständen. Verschiedenste Nicht-Opioid-Analgetika seien ohne jedweden Erfolg eingesetzt worden. Opioid-Schmerzmittel seien aufgrund der Obstipation kontraindiziert. Die Kombination aus spastischen Bewegungsstörungen, Übelkeit sowie Schmerzen könne nur durch eine einzige Monosubstanz überhaupt abgedeckt werden. Aufgrund der insgesamt komplexen Gesamtsituation verbiete sich daher eine weitere Kombinationstherapie. Die Therapie mit Dronabinol sei insofern alternativlos. Zudem besteht eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf bzw. auf schwerwiegende Symptome.

Gegen den (nach Einholung eines für den Antragsteller negativen MDK-Gutachtens) zuletzt ergangenen Widerspruchsbescheid erhob der Antragsteller Klage vor dem SG Mainz. Darüber hinaus wurde parallel im Wege des Eilrechtsschutzes beantragt, die Krankenkasse im Wege des Eilrechtsschutzes zu verpflichten, die Kosten für eine Behandlung mit Dronabinol zu übernehmen. Zwischenzeitlich war der jugendliche Versicherte auf der Kinder-Palliativstation des Universitätsklinikum aufgenommen worden, weil die medikamentöse Versorgung anders nicht sichergestellt werden konnte.

Das SG Mainz lehnte den Antrag auf vorläufigen Rechtsschutz ab. Gegen diesen Beschluss wurde am 12.01.2018 Beschwerde eingelegt. Das LSG Rheinland-Pfalz gab dem Antragsteller nunmehr Recht. Die beantragte einstweilige Anordnung zur Übernahme der Kosten war zu erlassen, wobei – um dem Hauptsacheverfahren nicht vorzugreifen – die Wirkung bis längstens zum Abschluss des erstinstanzlichen Hauptsacheverfahrens begrenzt wurde.

Die für den Fall des jugendlichen Antragstellers vom behandelnden Arzt abgegebene Beurteilung ließ – so das Gericht – die Voraussetzungen des § 31 Abs. 5 S. 1 Nr. 1 SGB V hinreichend wahrscheinlich erscheinen. Das Gericht stellte klar, dass nach der Konzeption des Gesetzes zunächst der begründeten Einschätzung des behandelnden Vertragsarztes der Vorrang geführt. Die Krankenkasse darf „nur in begründeten Ausnahmefällen“ die bei der ersten Verordnung erforderliche vorherige Genehmigung ablehnen.

Dem Anspruch kann auch nicht entgegengehalten werden, dass der behandelnde Arzt bisher lediglich privatärztliche Verordnungen für Dronabinol ausgestellt habe. In Fällen unklarer Verordnungsfähigkeit ist anerkannt, dass der Vertragsarzt der Krankenkasse als Kostenträger eine Vorabprüfung ermöglichen kann, ob sie die Verordnungskosten übernimmt; bei der Erstverordnung von Cannabis oder von Arzneimitteln mit den Wirkstoffen Dronabinol oder Nabilon ist zudem in § 31 Abs. 6 S. 2 SGB V ausdrücklich vorgegeben, dass die Genehmigung der Kasse vorab einzuholen ist. Dass bereits für diese Prüfung eine vertragsärztliche Verordnung vorliegen müsste, vermag das Gericht nicht zu erkennen (Anm. Eine andere Auffassung wird vom LSG Baden-Württemberg: Entscheidung vom 19.09.2017, L 11 KR 3414/17 ER-B vertreten).

Die notwendige besondere Eilbedürftigkeit zum Erlass einer einstweiligen Anordnung ist ebenfalls gegeben. Der behandelnde Arzt hatte dargelegt, dass zwischenzeitlich eine weitere Zustandsverschlechterung des Antragstellers eingetreten sei, die sich erst mit Beginn der Behandlung mit Dronabinol ab Dezember 2017 wieder deutlich gebessert habe. Ein Abwarten bis zum Abschluss des Hauptsacheverfahrens war – so auch das Gericht – dem Antragsteller nicht zumutbar. Nach den Ausführungen des behandelnden Arztes ist in der Gesamtzusammenschau von Spastik, Schmerz und Übelkeit die Behandlung mit Dronabinol genau passend für den Antragsteller Sie kann bei Monatskosten von ca. 500,00 EUR von den Eltern des Antragstellers für die Dauer des erstinstanzlichen Hauptsacheverfahrens angesichts ihrer im dargelegten finanziellen Verhältnisse nicht vorfinanziert werden, ohne die Lebensgrundlage der Familie zu gefährden.

Quelle:
LSG Rheinland-Pfalz: Beschluss vom 06.03.2018 – L 5 KR 16/18 B ER

Anderslautender Beschluss des LSG Baden-Württemberg vom 19.09.2017 – L 11 KR 3414/17 ER-B


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