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Rechtliches: Leistungsanspruch gegenüber Krankenkassen bei fingierter Genehmigung

30.11.2017 - 09:00

Das Bundessozialgericht hat in einer Entscheidung vom 07.11.2017 die Rechte von Patientinnen und Patienten noch einmal gestärkt. Krankenkassen müssen gem. § 13 Abs. 3a SGB V innerhalb der dort festgelegten Frist über Leistungsansprüche der Patientinnen und Patienten entscheiden. Entscheidet die Krankenkasse nicht zeitgerecht über einen Antrag, kann der/die Versicherte die Leistung kraft einer sog. „fingierten Genehmigung“ verlangen, ohne sie sich erst auf eigene Kosten zu beschaffen, sofern die weiteren Voraussetzungen des § 13 Abs. 3a SGB V vorliegen. Dies beinhaltet u.a. die Erforderlichkeit der Leistung, d.h. die Leistung darf nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskataloges der gesetzlichen Krankenversicherung liegen. Im Übrigen kann die Krankenkasse die Genehmigung nur zurücknehmen, wenn sie rechtswidrig ist, weil die Voraussetzungen des Anspruchs auf die fingierte Genehmigung nicht erfüllt sind.

Der Gesetzgeber wollte mit der fingierten Genehmigung die Rechte von Patientinnen/Patienten stärken und insbesondere mittellose Versicherte nicht sachwidrig gegenüber den Versicherten benachteiligen, die sich die Leistung selbst beschaffen können. Der Versicherte kann die kraft Fiktion genehmigte Leistung daher entweder als Naturalleistung oder bei Selbstbeschaffung in Form von Kostenerstattung verlangen.

Quellen:
• BSG: Urteil vom 07.11.2017 (B 1 KR 24/17 R; B 1 KR 15/17 R; Urteilsbegründung liegt noch nicht vor)
• Pressemitteilung 56/2017 des BSG vom 07.11.2017
• Beck/Hermes: „Klares Signal des Bundessozialgerichts: Krankenkassen müssen zügig entscheiden, 07.11.2017:

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